第２５５６号 2003年10月20日
第２５５８号 2003年11月3日
新医学教育学入門 番外編
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―マレーシア国際医学大学視察報告記―
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| 寺嶋吉保 （徳島大学医学部・医学教育統合支援センター主任，消化器外科） |
本誌連載「新医学教育学入門」を執筆中の大西弘高氏が在籍するマレーシアのクアラルンプールにある国際医学大学では，きわめて先進的でユニークな医学教育が行なわれているという。同大学を視察した寺嶋吉保氏に，連載の「番外編」として2回にわたり，その概要をレポートしていただく。
（「週刊医学界新聞」編集室）
大西先生を頼って，日本の常識では考えられないようなユニークな医学教育を行なっている国際医学大学（International
Medical University；以下IMU）を視察させていただいたので，2回に分けてご紹介します。
マレーシアという国
インドネシアの爆弾テロのイメージで尻込みしていた私も，以下の大西先生の話を聞いて意を決した次第です。
「マレーシアへは空路約7時間，時差マイナス1時間。ASEAN諸国の中では工業生産がしっかりしていて，経済的にもシンガポールに次いでGDPが高い比較的豊かな国です。98年にタイを皮切りにはじまったアジア経済危機の時はいろいろな問題が生じたようですが，今は景気も上向き，クアラルンプール近郊はかなり近代的な雰囲気の街が多いです。国内政治も安定しているので，治安も比較的よいそうです」
「マレー系7割弱，中国系3割弱，インド系数パーセントという多文化の雰囲気は他のアジア諸国ではなかなか味わうことのできないものです。国教はイスラム教ですが，基本的にマレー系以外の国民がイスラムやマレー語といった特有の文化に属しないということで差別を受けない理由は，中華系の人々が経済力を握っていることにあるでしょう」
「言語として英語が通じない人があまりいないということも，比較的われわれにとって受容しやすい雰囲気を形作っている一因かもしれません。また，マハティール首相がルックイースト政策と言って，日本など東アジア諸国に学ぶ必要があると主張してきたため，日本企業の進出も多く，第二次世界大戦時に日本の統治下にあったにもかかわらず，そんなに悪い感情を持っている人はいないように見えます」
確かにタクシーで高速道路を走っていても工事中の現場が多数見られました。
病院もクリニックもない医学校
事前に大西先生からIMUの特色を以下のように説明されました。
「半年ごとに学生が入学するスケジュールで，毎期150名ほどの学生数がいます。高校を出てすぐに入学した学生たちは2年半をメインキャンパスで過ごすと，その後はさらに2-3年を1時間ほど車で行ったところにある臨床分校で学ぶか，あるいは英国，オーストラリア，カナダを中心とした海外提携校（24校）に移籍します。よって，このキャンパスには大学病院やクリニックはありません。臨床教育については，毎期50人前後の臨床分校で垣間見ることは可能です。臨床前教育はPBLが中心となり，学生中心のポリシーが前面に押し出されています。また，臓器系統別に進むカリキュラムのそれぞれに身体診察や医療面接のセッションが組み込まれており，学生たちはそれらに触れる機会が非常に多くなっています」
非常におもしろそうですが，実際の様子を想像もできなかったため，視察をお願いした訳です。
マレーシアの医療制度
私が理解した範囲での紹介です。マレーシアは以前英国の植民地であったため英国の制度に準じ，医師養成は高校卒業後5年制医大に入学し，卒業資格で医師となり，国家試験はありません。マレーシアでは僻地の医師不足のため，国内で医師として働くためには国が指定する病院診療所での卒後3年間の勤務が義務付けられています。
国立病院や診療所では外来受診1回RM 1.3，病室入院1日RM3と，基本的な医療は国家が安価に提供しています。（RM：リンギットと発音します。RM1＝約30円，昼食1回分≒アルバイトの時給≒約RM
5）私立の開業医を受診した場合はかなり高くなるようですが，詳細は不明です。
IMUの歴史
1992年にマレーシア初の私立医大として創立され，当初，カリキュラム後半の臨床教育はすべて海外の提携医学校で実施されていました。1999年，薬学部と看護学部を併設してUniversityとなると共に，高速道路で1時間のSeremban国立病院と提携して国内での臨床教育も開始しました。また，今年9月にBatu
Pahatに新たな臨床分校が設立されたところです（Batu Pahatでは，まだ本格的な臨床教育は行なわれていないようです）。
IMUの教育の特徴として
1）郊外の小さめのショッピングモールを買い取り，改装して校舎としている。
2）教育のための空間と人（医師以外のスタッフ）が豊富。
3）本校／臨床分校ともスキルラボ（CSU:Clinical Skill Unit）が充実している。
4）有償模擬患者（身体診察＋面接）の多用
5） 1年目後半から臓器系統別に講義，PBL，医療面接を含む臨床技能教育，e-learningによる自己主導型学習を平行実施。
6）独自のVMU（Virtual Medical University）を来年完成を構築中（佐賀の医学教育学会で紹介された国際協力で構築中のIVIMEDSよりも早い完成を目指している）
7）有料貸し出し制の図書館。
8）医学博物館（Medical Museum）：解剖実習の代わりに模型を充実。
9）教官組織もユニーク（教授などの「肩書き」と責任や権限が分離しており，教授会はなく，教官会議で進級判定も行なわれる）。
10）教育は，すべて英語で行なわれる。入試面接も英語。
11）少ない教官で多数の学生を効率的に教育している。学生10名に教官1名以上というマレーシア教育認証協議会による基準ギリギリの割合。
12）国から補助はまったくない。
中高の公的教育はマレー語で行なわれるので，大学入学のためには英語を意識して勉強する必要がある。講義やPBLでのディスカッション，医療面接も英語で行なわれるが，臨床分校での患者やSPとの医療面接はマレー語になるため，最初は戸惑うことがあるようです。
カリキュラムの紹介
Phase 1臨床前教育（semester 1-5）2年半
半期ごとに150名前後が入学，約800名弱が本校に在籍している。
Phase 2臨床実習（semester 6-10）2年半
IMU Clinical Schoolと提携している海外24校で実施。海外に移った学生の卒業認定は海外提携校で行なう。
IMU Clinical Schoolは，本校から高速道路で1時間の距離にある800床の国立病院と保健センター（外来診療やデイケア）と提携して，国内臨床実習を実施，学生の2-3割が国内で卒業する。
5年間の前半の2年半（Phase 1，臨床実習前教育）と後半の2年半（Phase 2：臨床実習）に分かれる。半期毎に入学してくるので，教官は同じカリキュラムを年2回こなす。
2つのPhaseとも半年単位の5つのsemesterで構成される。
semester1：医学入門1コース（17週），進級試験1
semester2：選択コース1（3週），医学入門2コース（12週），心血管系（5週），開業医実習1（1週）
semester3：呼吸器（4週），血液（4週），消化器（6週），進級試験2
semester4：腎泌尿器（4週），生殖器（5週），内分泌（4週），選択コース2（3週），開業医実習2（1週）
semester5：神経系（6週），地域保健（3週），筋骨格系（4週），選択，進級試験3
（臓器系統別コースはPBLと講義とclinical skill，e-learning等で構成されます）
PhaseII（臨床分校でのプログラムのsemester6-10）や私が参加させていただいた本校のPBLやCSUのプログラム，図書館，医学博物館，VMU（Virtual
Medical University）については次回にご報告します。
以上第２５５６号 2003年10月20日
以下第２５５８号 2003年11月3日
臨床前教育での特色
IMUのPhase 1（臨床前教育）の特徴は，45週間にわたる臓器系統別コースでPBL，講義，模擬患者を使った臨床技能実習，模型での解剖学実習，病院実習，E-learning＋オンライン評価の同時並行のカリキュラムにあります。
Semester（以下Semと表記）は半年のプログラム単位ですが，Sem3の呼吸器コース（4週間）の週間予定表を見ると，各週とも朝8時から60分講義が1−2コマ，午前10時半からPBLか週1回90分のCSU実習（後述），60分ずつのOLIS（Online
Learning Interactive System），解剖実習代わりの医学博物館での学習と指定文献を読むAIR（Assigned
Independent Reading），2週間に1回の臨床分校での実習（半日）があります。週末にはSILOS（Structured
Independent Learning Online System）による評価が行なわれ，4週目の金曜日に試験とポートフォリオの提出があります。朝8時から18時まで週50時間のカリキュラム枠がありますが，学生が拘束されるのは週17時間程度で残りは自習時間です。他に毎週，Islamic
Study，Moral Study，金曜礼拝に各120分を割いておりイスラム教国であることを実感しました。
PBLはPhase1を通して行なわれ，Sem 3の呼吸器コースとSem5の神経コースに参加，見学しました。1回90分，週2回で1つのシナリオを終了する方式で，1回目で学習課題を抽出して分担を決め，2回目に各自の学習内容を発表して討論していました。テューター不足のために，1グループ学生10−13名と過剰気味でした。シナリオはA4半分程度ですが，A4に1−2枚のtutor資料には10項目程度の学習課題リストが示され，指導の目安になっていました。テューターは学生を評価していませんでしたが，現在検討中だそうです。
CSU（Clinical Skill Unit）
CSU（Clinical Skill Unit）は，IMUの特徴の1つであり，本校と臨床分校それぞれにあります。本校CSUは有給模擬患者（SP）を数十名抱え，臓器系統別の毎週1回90分の実習で身体診察と医療面接を指導しています。まず約40名の学生に対してSPとともに30分ほど講義し，その後学生6−7名にSP1名，教官1名がつき小部屋で参加型実習します（写真）。SPの時給はRM15（450円）で普通のバイトの2−3倍なので，非番の警官や留学前の先輩学生なども含まれます。年2回募集して4時間の講習を行ない補充して常に数十人を確保するそうです。CSUの管理運営やSPの養成や管理を行なうスタッフが数名配置され，教官をサポートしていました。
臨床分校のCSUでは，多くの小部屋に点滴，縫合セット，内診モデルと膣鏡，直腸診察モデルと肛門鏡などが常時机に広げられており，学生はいつでも練習ができる体制が整備されていました。ここにも元看護師のスタッフが3人いて管理や指導を行なっていました。
今年度，日本の国立大学医学部では，1校あたり4000万円相当の医学教育機材が購入されました。しかし，有給模擬患者，管理指導専任のスタッフ，十分な実習スペースを継続して確保することが次の課題となりそうです。
開業医実習
Sem 2とSem4で，近郊の開業医を1週間訪問し，患者の問題点，診療所の構造，多様なスタッフに関して学ぶプログラムです。各自が別々の開業医を見学しているため，実習の数週間後に3時間の振り返りセッションを行なっていました。
図書館
限られた蔵書を特定の学生が抱え込まないように有料貸し出し制度をとり，3時間以内，2日以内，5日以内の3つの借り方ができるシステムがおもしろいと思いました。
医学博物館
広い部屋の周囲はついたてで仕切られ，臓器系統別に多様な人体や組織模型とホルマリン標本のびんが多数陳列され，最低毎週1時間はここで学ぶように時間割が組まれていました。現在，顕微鏡は10台程度しかなく，パネル展示やコンピューターで学べるコンテンツを充実する方針と説明されました。人体解剖はなく組織実習もほとんど行なわれていません。
E-learning Lab
多数のコンピューターを並べたラボが数室あり，毎週1時間の学習と週末にはオンライン評価を受けることになっています。
VMU（Virtual medical University）
E-learningの高度発展型で，IMUはこれに非常に大きな投資を行ない数十人規模のオフィスで来年4月完成をめざして構築中で，担当責任者は来年の日本医学教育学会には売り込みに来る予定のようです。
臨床分校の様子
Phase2（臨床実習）は学生の3分の2以上が海外の提携校で受けますが，ここではIMUの学校案内に沿ってSerembanの臨床分校でのプログラム（Sem6−10）を紹介します。800床の国立病院と外来診療センターに隣接して臨床分校があり，ここで300名近くが臨床実習をしています。臨床分校の教官は国立病院で診療を提供しますが，病院から給料を貰わない代わりに学生の実習費用も払わなくていいようです。日本の国立大学の法人化後の医学部と附属病院の関係の参考になるかと思いました。
臨床実習は，徳島大学の新カリでは5年生で41週，6年生で学外実習8週を選択しても合計49週に過ぎませんが，IMUでは合計108週もあります。臨床分校にもPBL室，CSU（Clinical
Skill Unit），図書館，博物館，E-learning Labがあります。学生の当直待機のon-call
roomもありました。
以下，Phase IIカリキュラムの概要を示します。
Sem6：オリエンテーションの後，内科・外科・小児科・家庭医学を各6週間ローテート（合計24W）。Task-based
learning，外来センターや病棟の回診を含む。
Sem7：産科，整形外科，精神科を各6週間ローテート。終了時にはエビデンスに基づく症例提示が必要。最後にOSCEを含む専門進級試験。
Sem8：家庭医学4週間と眼科，耳鼻咽喉科，皮膚科，臨床病理各2週間の後，12週間の選択必修コース（3週間ずつ内科系と外科系の専門科を体験），選択コース（自由な研究活動やカリキュラムでは体験できない実習。ボランティア，小学校での教育，食品づくりなどさまざま）がある。
Sem9：婦人科，外科，内科，小児科を各4週間，麻酔科，救急，放射線科を各2週間。終了時にはOSCEを含む最終専門試験。
Sem10：卒業時にインターンとして病棟勤務するために必要なスキルと態度を獲得するため，6つの診療科で「影のインターン」として働きながら学ぶ。指導医の下，日本の研修医と同様の環境で働き，この間の成果をポートフォリオに記録する。評価は，ポートフォリオ内容を確認する形の口頭試問で行なわれる。
Community Family Case Study（CFCS）
2年間にわたり，学生は2人一組で田舎に住む慢性疾患患者か健康な新生児を継続的に受け持つ。患者の医学的側面以外の生活，地域社会，心理，家族，文化，民間療法などの側面に関して学ぶ。
その他の情報
進路
海外協力校の卒業生の進路は多様です。英国では医師不足のため，卒後研修を受けて医師としての勤務を続けられる可能性は高いようです。
進級判定
phase1で3回，phase2で2回の大きな試験があり，約30％が再試験を受けて，進級率は約90％。在籍できる期間はphase1−2ともに上限3年半です。
学費
Phase1はRM19600/semester，Phase2の国内臨床実習では，RM30000/semesterです（RM1＝約30円）。5年間の学費は日本円で約750万円程度ですので，国庫助成はないにもかかわらず，日本の私立医大よりはかなり安く，日本からの入学も歓迎すると言われていました。
学生は高校卒業して入学します。毎年数名の外国人がいる以外はマレーシア人で，民族比は中国系が80％，マレー系10％，インド系10％位と多彩です。学内は，教材もPBLの討論もすべて英語です。教官も，欧米人を含む多様な人種がおり，ほとんどが欧米への留学経験を有します。
私は9月15日から19日の週にお邪魔しました。今後も日本の関係者が多数訪問することになると思われ，簡単に交通の便など紹介します。クアラルンプールへの直行便は6−7時間で，現在JALが成田から毎日1便，マレーシア航空は成田から毎日2便，関空から週4便，名古屋から週3便（福岡からは運休中）です。IMU本校へは，市内からタクシーで20分（600円前後），モノレールと電車で乗り継いでも30分余りです。私は急な手配で航空運賃＋宿泊6泊で14万円弱かかりましたが，もっと安くあげる方法がありそうです。意外と手軽に訪問でき，大西先生の配慮で大きな刺激と学びを得たと感謝しています。
（なお，IMUの情報はhttp://www.imu.edu.my/もご参照ください）
医学書院／週刊医学界新聞 に初出
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